Síndrome Hepatorenal (SHR)

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Por Dr. Manuel Portillo Serrano

Gastroendoscopía/Gastrocirugía

Es una falla renal, totalmente funcional y no siempre reversible en pacientes que presentan daño hepático, siendo la causa más común la CHAN (cirrosis hepática alcoholo nutricional).

Existen dos tipos de SHR:

El tipo 1, con un deterioro agudo del riñón en pacientes con daño hepático serio, simultáneamente con un síndrome de falla orgánica múltiple, generalmente se precipita por un proceso infeccioso, y que sin el tratamiento adecuado es desgraciadamente fatal en 2 a 3 semanas.

Y el SHP 2, con falla renal moderada y estable, este es al que más nos enfrentamos cotidianamente, este se presenta con creatinina 2 mg, con ascitis refractaria, y que, una vez estabilizado su tratamiento, logra una sobrevida de 6 meses.

La fisiopatología se desarrolla de la siguiente manera: al tener afectado el hígado, se desencadena un aumento en la presión prehepática, sobre todo en la región esplénica, que va aumentando la tensión y el acumulo de toxinas y la presión lenta y progresivamente hacia los riñones.

El organismo trata de mejorar esa elevación en las presiones de las venas pre hepáticas  y secreta sus sustancias vasoactivas como norepinefrina, así como neuropéptido Y, todo con el objeto de mejorar la circulación a nivel del riñón, pero desgraciadamente no se logra mejorar y ese riñón inicia a fallar, entre más daño hepático presente ese paciente más daño renal podrá tener durante el primer año de su cirrosis, máxime si no es manejado adecuadamente, ya será muy difícil manejar o bien frenar ese daño al riñón.

Desafortunadamente si a un paciente cirrótico se le establece un síndrome hepatorrenal, su pronóstico se verá aún más sombrío.

Existen unos criterios ya bien establecidos para el diagnóstico correcto de un síndrome hepatorrenal, dados por el Club Internacional de Ascitis, y estos son los criterios para el diagnóstico; se los enumero aquí.

Cirrosis con ascitis.

Creatinina sérica arriba de 1.5 mg/dl. Al retirar el diurético no hay mejoría de la creatinina, y ni a la administración de albumina, a dosis de 1g/kg de peso corporal por día.

Ausencia de choque.

Se recomienda la ausencia de tratamiento con nefrotóxicos.

Ausencia de otra enfermedad renal, por otra causa, que desarrolle proteinuria. Como la sobrevida al estar ya establecido el síndrome hepatorrenal, ya sea tipo 1 o tipo 2, no es buena, se tiende a prevenir en los pacientes cirróticos, y con otras enfermedades concomitantes como hipertensión o diabetes, llegar a un síndrome hepatorrenal a muchos pacientes diagnosticados como cirróticos, y que desafortunadamente no se le instituye un tratamiento adecuado, fácilmente desarrollarán un síndrome hepatorrenal, que, como ve querido lector, son de funestas consecuencias.

Todo se desarrolla por la hipertensión portal, con elevación de los gradientes venosos portales, y ese aumento de la presión hará en forma retrograda, progresiva y muy lenta un aumento de la presión y un aumento en el daño que se va generando en los riñones.

Desafortunadamente somos muchas veces los médicos, que al ver a un paciente edematizado por la retención de líquidos con cirrosis, le administramos dosis altas de diuréticos, que no solo lo dañarán, sino que desencadenarán un aumento en la presión esplénica, sí se deben usar diuréticos, pero no de asa y siempre escalonados, el reposo y la dieta hiposódica son claves así como ingestas disminuidas de líquidos, hoy por hoy el diurético recomendable es la espironolactona de 100 mg hasta 200 mg cada 24 horas, la dosis máxima de espironolactona es de 400 al día y si no responde se agrega furosemida, pero se debe usar lo menos posible y como dosis máxima será de 160 mg.

En muchos pacientes es menester agregar la albumina, evitar medicamentos nefrotóxicos, refiriéndome a antibióticos como ejemplo la gentamicina, amikacina, ya que son Nefro y Oto tóxicos, evitar sangrados del tubo digestivo administrando vitamina K, si el daño hepático es severo, deberá pensarse en colocar a estos pacientes en lista para trasplante hepático.

Hoy día se realizan adecuadamente en el Instituto Nacional de Nutrición, los trasplantes hepáticos  y las listas de espera no están tan largas. Medicamente se ha usado la Terlipresina, pero se debe usar con mucho cuidado ya que en ocasiones no es fácil revertir esa presión esplénica aumentada. Se ha llegado a realizar una derivación portosistémica intra hepatica, transyugular, pero no se ha logrado disminuir ostensiblemente la presión pre hepatica con objeto de eliminar el síndrome hepatorrenal.

Padecimiento grave, en una enfermedad grave y que anteriormente era fatal de todas todas, y que, en base a los avances actuales, desde tratamiento médico hasta trasplantes renales y hepáticos se han mejorado sustancialmente los pronósticos, no nos queda más que seguir estudiando a estos pacientes que afortunadamente cada día van teniendo mejor pronóstico y mejores posibilidades terapéuticas.

Gracias.