Historia Clínica

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Por Dr. Manuel Portillo Serrano

Gastroendoscopía/Gastrocirugía

Estas palabras, siendo interno o Residente de primer año de cualquier especialidad, es una invitación a llorar, ya que son los responsables de elaborar las Historias clínicas de todos los pacientes que ingresen a un hospital o clínica y para variar nunca quedarán bien, queda uno como el cohetero, mal porque truenan y mal porque no truenan.

La historia clínica lo va analizando uno con el tiempo, es no solo parte importante de un expediente clínico, es la recopilación de toda la información que tiene un paciente en su historial clínico, prácticamente desde que nació, y siempre nos será de gran utilidad, ya que sabremos de dónde puede venir la patología que presenta ese paciente.

Inicialmente preguntamos su ficha de identificación, con sus datos generales. Importantes porque nos dan su nombre y donde vive  pero lo más  interesante viene al preguntar los antecedentes, iniciando con los heredofamiliares, de todos los familiares ascendentes y descendentes, y las enfermedades que puedan tener relación con la del paciente que estamos viendo.

Los antecedentes personales no patológicos nos informarán dónde vive, cómo vive, qué animalitos tiene, qué servicios de casa cuenta con luz, drenaje, techos de asbesto, lámina, en fin, toda la información que se pueda recabar que sea útil para el estudio del padecimiento actual.

Siguen los antecedentes personales patológicos, con el objetivo de recabar de qué se ha enfermado ese paciente, desde su infancia hasta el momento actual y si alguna de estas enfermedades puedan tener relación con su padecimiento actual, o bien haber dejado alguna secuela.

Pasamos al padecimiento actual, que es lo que trae a ese paciente a su cita; está permitido cuando un paciente se encuentra con dolor severo o con problemas serios, se pueda iniciar la historia clínica aquí en el padecimiento actual que es de que se enfermó, cuándo se enfermó, cuándo inició el primer síntoma y cuál era ese síntoma y hacer una muy buena anamnesis, investigación de los síntomas que nos oriente a qué es lo que está padeciendo el paciente, ¿cuándo inició?, ¿con qué síntoma inició?, ¿Qué factores hacen que el síntoma aumente o se exacerbe? En fin, cada médico establece su orden para investigar el padecimiento actual de su paciente.

Le sigue la Exploración Física, como su nombre lo dice, debemos explorar al paciente, esta parte en la medicina moderna institucional, y en base a la cantidad y número excesivo de casos que deben valorar, ha pasado a desuso, nada más aberrante que esto, ya que para tener  una adecuada integración diagnóstica debemos explorar a nuestro paciente, desde su cabeza, cara, cuello, tórax y el abdomen, sin olvidar tacto rectal y vaginal según el caso, que es sumamente importante y base para una adecuada integración diagnóstica, no puede haber una historia clínica completa sin una exploración física completa.

Así que usted puede esperar que su médico le explore su cuerpo, que lo observe, lo palpe, lo ausculte y donde tenga duda requiera de apoyo con estetoscopio, y actualmente con estudios, para facilitar esa exploración.

Dentro de la exploración física van incluidos los signos vitales, su pulso, que corresponde a su frecuencia cardiaca, su frecuencia respiratoria, su temperatura y su tensión arterial, pero también incluye su peso y su talla, ya que es muy importante saberlo para determinar la complexión de ese paciente y será de vital importancia tener el peso para poder estructurar el tratamiento médico en base a peso de ese paciente.

Todo un arte hacer una historia clínica bien dirigida, sin tanta paja y con un adecuado ojo clínico, ahora ve qué importancia es tener en su expediente todos estos datos.

Gracias.